4kb） 傷病手当金支給申請書 記入例（被保険者記入用 その2） （pdf 318. 1枚目：被保険者記入用. 9kb） |傷病手当金支給申請書の記入の注意点について 記号・番号は正確に記入して ください。 (退職等して資格喪失されて いる場合、資格喪失前の記 号・番号を記入してくださ い。） ※支給決定通知書上部（ ） 内の数字が(記号‐番号)です。 1ページ目：本人. 62kb] 申請についてはお住いの市町村の後期高齢者医療担当窓口または茨城県後期高齢者医療広域連合へご相談ください。 |国民健康保険傷病手当金支給申請書（その3 事業主記入用）（PDF：131KB） 国民健康保険傷病手当金支給申請書（その4 医療機関記入用）（PDF：96KB） PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC（旧Adobe Reader）が必要です。 お持ちでない方は、Adobe社から. 傷病手当金申請書(サイズ：183. 44KB) PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。 同ソフトがインストールされていない場合には、 Adobe 社のサイトから Adobe Reader をダウンロード（無償）して. 新型コロナウイルス感染症に伴う傷病手当金の支給について; 出産育児一時金 |申請書: 記入例: 国民健康保険傷病手当金支給申請書 ※組合員が3日以上入院して賃金が支給されないとき 〔申請に必要な添付書類はこちらでご確認ください〕 申請書: 記入例 |国民健康保険または後期高齢者医療保険の被保険者が、新型コロナウイルス感染症などの療養のため労務に服することができない場合に傷病手当金を支給します。 |5後期高齢者医療傷病手当金支給申請書記入例 [pdf形式／306. 01kb) |傷病手当金. |3. |国民健康保険傷病手当金支給申請書のうち、医療機関が記入する様式です。 医療機関を受診できなかった場合は、国民健康保険傷病手当金（被保険者記入用）の「事業主記入欄」により証明を受けてください。 |新型コロナウイルス感染症による傷病手当金の支給について 伊達市国民健康保険被保険者が、新型コロナウイルス感染症に感染した場合（発熱等の症状があり感染が疑われた場合も含む）に、その療養のため労務に服することができなかった期間について、一定の要件を満たしている場合に. 5kb） 医療機関を受診していない場合は不要です。 |Mar 22, 2021 · 傷病手当金の申請・支給はいつから出来るのでしょうか？ 健康保険料の納付は、翌月ですが、 今月に加入した健康保険（よって現段階で納付をしていない）で、 今月から傷病手当金の申請（及び給付）をすることは可能なのでしょうか？ |傷病手当金支給申請書医療機関記入用. に関する申請書. 傷病手当金支給申請書（世帯主記入用）(pdf形式, 95. 6kb） |国民健康保険 傷病手当金申請書の詳細; 申請書様式: 国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用）（pdf：63kb） 国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）（pdf：66. ②自宅に送られてきた 「健康保険傷病手当金支給申請書」に 必要事項を記入、押印する. 2枚目：被保険者記入用 |傷病名 支給開始 年月日 年金額 報酬額 日数 労働基準監督署 療養のため休んだ期間（申請期間） 日間 4 5 3 該当の傷病は病気（疾病）ですか、ケガ（負傷）ですか。 「健康保険傷病手当金支給申請書記入の手引き」の「添付書類をご用意ください。 |国民健康保険出産育児一時金支給申請書. |※このページに掲載されていない用紙は、直接当組合へご請求ください。 ※申請書ご記入の際は、黒のボールペンをご使用. |健康保険 傷病手当金 支給申請書 被 保 険 者 情 報 被保険者証 の記号番号 記号 番号 所属事業所 及び部署名 申請者住所 電話番号 等 （日中の連絡先） 電話 （ ） |※ 自宅待機等により医療機関を受診しなかった場合は4傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）の提出は不要ですが、その場合、2傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）の事業主記入欄に事業主からの証明が必要です。 様式ダウンロード . |360分の1が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。 また、厚生年金保険法による障害手当金が受けられる場合は、 傷病手当金の額の合計額が、障害手当金の額に達する日まで傷病手当金は支給されません。 |健康保険傷病手当金支給申請書 2 3 上記の期間を含む賃金計算期間の賃金支給状況をご記入ください。 賃金計算 上記の期間に対して、 賃金を支給しました(します)か？ 給与の種類 はい いいえ 月給 時間給 日給 歩合給 日給月給 その他 締日 支払日 日 |傷病手当金の支給申請; ①支給申請書の取り寄せ. 市役所本庁舎. 96kb). |(4国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）：syoubyou_iryoukikan. 93kb) 【記載例】傷病手当金支給申請書（世帯主記入用）(pdf形式, 125. pdf サイズ：300. |第3号様式（第3条関係）傷病手当金支給申請書（医療機関記入用） 第4号様式（第3条関係）誓約書兼同意書; 第5号様式（第3条関係）委任状; 使用できる場所など. 傷病手当金. 傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）（pdf：73. 傷病 手当 金 支給 申請 書 ダウンロード 下記の申請書をダウンロードし、 国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用、被保険者記入用、事業主記入用、医療機関記入用）に 必要事項を記入のうえ、添付書類とともに提出してください。（郵送可） |の2回に分けて申請することになりました。 わたしの場合ですが、 ①職場の給与担当者等に申請を依頼する. 傷病手当金支給申請書の提出が必要です。 |傷病手当金同意書(pdf/48kb) 傷病手当金支給申請書の⑩欄の申請期間が、当組合資格取得日から1年未満の方（新卒者除く）の初回の申請の際に必要です。 上記以外のケースでも提出を依頼する場合があります。 |新型コロナウイルス感染症に感染、又は発熱等の症状があり、感染が疑われる方で、その療養のために労務に服することができなかった国民健康保険加入者の世帯主は、申請により傷病手当金が支給される場合があります。（ただし、休職中に就業先から給与等の支給がある場合、傷病手当金の. |9 傷病手当支給申請書の入力については、以下 イ ～ ヘ をご参照ください。 イ この申請書は、原則として申請者の住所又は居所を管轄する公共職業安定所又は地方運輸局の長に提出してください。 |療養費支給申請書※ （102kb） （64kb） 移送費支給申請書※ （75kb） （43kb） 傷病手当金支給申請書※ （95kb） （64kb） 埋葬料（費）申請書 （70kb） （38kb） 出産育児一時金申請書 （76kb） （44kb） 出産育児一時金受取差額申請書 （69kb） （48kb） 出産手当金申請. 国保二郎. 6kb） |書式名称 ダウンロード 記入例; 傷病手当金支給申請書 pdf: pdf: 療養費支給申請書: pdf: pdf 海外で受診されたときの申請について |様式ダウンロード. まず、業務中以外に生じたケガや病気で療養中のため働けない状態にあることを会社に報告して、長期欠勤するむねを伝えます。その後、加入している公的医療保険の窓口に問い合わせて、傷病手当金支給. 新型コロナウイルス感染症に係る国民健康保険傷病手当金支給申請書一式（記載案内・誓約書兼同意書含む）（pdf：200kb） 支給申請書の記載例（pdf：193kb） |※申請ができる期間は就労することができなくなった日から2年間です。完治してから申請をしてください。 新型コロナウイルス感染症に係る傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） 新型コロナウイルス感染症に係る傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） |健康保険 傷病手当金付加金支給申請書 の 氏 , 代 理 人 の 内 被保険者(申請者) 氏 , 時 分頃 年 月 日 ⑳ 受本申請書に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します｡ 取 代 理 人 の 欄 負傷した場所はどこですか。 年 月 日 |支給を受けるためには申請が必要となります。申請する場合は 必ず事前に 健康保険課までお問い合わせください。 (1)国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用）（pdf:183kb） (2)国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）（pdf:189kb） |申請書ネットプリントとは . 9kb） 傷病手当金支給申請書 記入例（事業主記入用） （pdf 456. 傷病手当金支給申請書(pdf/327kb) 記入例【見本】（pdf/448kb） 用紙サイズ：a4（片面印刷、2枚1組） 取得接近調査書(pdf/140kb) 記入例【見本】(pdf/200kb) 傷病手当金同意書(pdf/48kb) ※詳細は「病気やケガで働けないとき」 を必ずご確認ください。 |申請書概要; 申請書類名: 傷病手当金支給申請書: 概要説明: 国民健康保険被保険者の方で、新型コロナウイルス感染症に感染または感染が疑われその療養のために労務に服することができず、給与などの全部または一部の支払いが受けられなかった被用者の方が、傷病手当金を申請するために. 3kb） 傷病手当金支給申請書（事業主記入用）は、被保険者から勤務先担当者に記入を依頼してください。 4. 協会けんぽの各種申請書を、全国のコンビニエンスストアに設置してあるマルチコピー機で即時に印刷できるサービスで、お急ぎの場合に便利です。 |申請方法 傷病手当金の申請は、郵送でも受付しております。 申請書をホームページからダウンロードできない等の場合は、お電話いただければ、傷病手当金支給申請書をご郵送します。 |健康保険 傷病手当金支給申請書（第 回目） 被 保 険 者 （申 請 者 ）が 記 入 す る と こ ろ （こ の 欄 の 訂 正 は 本 人 の 印 ） ① 被保険者証の 記号・番号記 ― ② 事業所名称 ③ 被保険者の 氏 名 ﾌﾘｶﾞﾅ ④ 生年月日 印 昭和・平成 年 月 日 ⑤ 被. ①傷病手当金支給申請書 入院月の2～3か月後に組合にレセプトが届きます。該当の方は傷病手当金支給申請書により、申請して下さい。 傷病手当金支給申請書（pdf）がダウンロードできます。 ページの先頭へもどる |健康保険傷病手当金支給申請書 2 3 「療養担当者記入用」は4ページに続きます。〉〉〉 測量地質健康保険組合 3/4 勤務先の事業主に証明を受けてください。資格喪失日以降の期間に関する申請については、 空欄で提出してください。 【被保険者の方へ】 |傷病手当金支給申請書 記入例（被保険者記入用 その1） （pdf 182. |療養費・第二家族療養費支給申請書: PDF: Excel: 記入例: 4: 海外療養費に関する書式: PDF: Excel ― 5: 移送費申請書: PDF: Word ― 6: 傷病手当金・傷病手当金付加金請求書: PDF: Excel: 記入例: 7: 出産手当金請求書: PDF: Excel: 記入例: 8: 出産育児一時金請求書 （直接支払. 22kb) 【記載例】就労証明書（事業主記入用）(pdf形式, 250. |傷病により休業していても、傷病手当金の給付額以上の額の報酬が支給されている間は、傷病手当金を支給しません。 傷病手当金の請求期間は、傷病により休業して報酬が減額となった日（待期日を経過後）から1年6ヶ月をもって給付期間満了となります。 |日本交通健康保険組合の各種申請書ダウンロードページです。このページでは各申請に必要な書類をオンライン上で. 患者氏名. 1kb） 国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用）（pdf：69. 傷病手当金申請書1（世帯主記入用）(193kb) 傷病手当金申請書1（世帯主記入用）記入例(128kb) 傷病手当金申請書2（被保険者記入用）(189kb) 傷病手当金申請書2（事業主記入用）記入例(193kb) 傷病手当金申請書3（事業主記入用）(250kb) 傷病手当. 34kb) 就労証明書（事業主記入用）(pdf形式, 92. 傷病手当金支給申請書（事業主記入用）（pdf：95. |傷病手当金支給申請書は会社からもらうか、サイト上からダウンロードをすれば手に入れることができます。 傷病手当金の申請は 医師 と 事業主の証明 をもらってから、郵送で健康保険組合に提出をします。 |傷病手当金支給申請書等. |国民健康保険傷病手当金支給申請に係る意見書（医療機関記入用） 申請されるかたの被保険者証（郵送の場合は写し） 申請されるかたの本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証やパスポート等）（郵送の場合は写し） |申請書一式・記載案内・記載例等のダウンロード. |傷病手当金支給申請書（医療機関記入用） （様式）傷病手当金支給申請書（医療機関記入用） （pdf 80. 傷病名上記のとおり相違ありません。 抑うつ状態,傷病手当金請求書の書き方を解説記入例を紹介実際に貰っ . |※申請手続き.