乳幼児の医療費助成. |様式第5号 出張施術業務休止（廃止・再開）届（ワード：24kb） 様式第6号 滞在施術業務届（ワード：28kb） 様式第1号 柔道整復施術所開設届（ワード：25kb） 様式第2号 柔道整復施術所開設届出事項変更届（ワード：26kb） |特定医療費請求書（pdf：370kb） 介護給付費の払戻し請求を行う方. |重度心身障害者医療費請求書(様式第4号) 重度心身障害者医療費請求書(様式第4号の2) 東松山市重度障害者等日常生活用具給付・貸与申請書兼利用者負担額減額申請書; 補装具費(購入・修理)申請書、補装具の請求及び受領に係る委任状 . 6kb） |手続様式等: 医療費請求: 医療費請求書（手続様式第10号）(pdf、209kb) (word、38kb) 受診等証明書（手続様式第11号）(pdf、263kb) (word、44kb) 高額療養費の支給額を独立行政法人環境再生保全機構が確認することに関する同意書 （※11） (pdf、139kb) 認定更新 |第6号: 岡山県特定医療費（指定難病）償還払申請書: pdfファイル／646kb ・一時的に患者が立て替えた医療費の還付を申請するとき（申請者等が記入） 第6号関係: 委任状（償還払） pdfファイル／166kb ・ご家族等が受給者に代わって申請される場合: 第6号の2 |おむつ使用証明書（医療機関用） (pdfファイル: 102. doc (36KB) 様式第六の五: 地域密着型サービス介護給付費明細書 （認知症対応型共同生活介護（短期利用）） 2019youshiki6-5. 6kb) 障害者控除診断書（様式第2号） (pdfファイル: 84. 0kb) 関連リンク. 様式第1号特定医療. 特定医療費証明書（zip：14kb） |上記請求に基づく給付金の受領方を左記の者に委任します。. 障害者の医療費助成. 都市計画. 5kb) （記入例）医療費支給申請書(様式第3号) (pdfファイル: 122. 医療費請求 様式第5号 ダウンロード 「出産手当金請求書」〔様式：医第17号〕 「出産証明書（出産手当金請求用）」〔様式：医第17-1号〕 「地方自治体医療費助成対象者届出書」〔様式：医第19号〕 「損害賠償届出書」〔様式：医第20号〕 「念書兼同意書」〔様式：医第21号〕 |様式第5号特定医療費（指定難病）医療費申告書（pdf：79kb） 様式第6号特定医療費（指定難病）受給者証再交付申請書（pdf：90kb） 様式第7号特定医療費（指定難病）支給認定申請事項変更届出書（pdf：96kb） （pdf：121kb） 償還払いについて. あん摩マッサージ指圧師,はり師,きゅう師に関する法律／柔道整復師法. |5号様式「療養補償給付たる療養の給付請求書」の記入例、書き方 ・「⑱災害発生の事実を確認した者」の欄がわかりずらいですが、一番多いケースは、現場の状況を始めに知った人を書いたら問題ないと思います。 |（注） 様式第1号、様式第2号、様式第3号については、下記の申込窓口に設置しております。また下記からダウンロードできます。 がん患者医療用補正具購入費補助金交付申請書兼請求書（様式第1号） （pdf 31. doc (33KB) 様式第六の六 |山口県国民健康保険団体連合会は、国民健康保険、介護保険、後期高齢者医療制度などの保険者から委託を受けた診療報酬の審査支払業務、保険者の事務の共同処理等国民健康保険に関する業務を行っています。 |5: 特定医療費(指定難病)請求書(様式第4号) ※支給認定を受けた後に支払った特定医療費を請求する場合. |・様式第8号 労働保険料・一般拠出金還付請求書 ・様式第19号 労働保険代理人選任・解任届 （年度更新関係） ・様式第7号(乙) 一括有期事業報告書 (立木の伐採の事業) ・様式第7号(甲) 一括有期事業報告書 (建設の事業) （年度更新の特別加入関係） ・海特. 電話番号:0220-34-2316. 精神科通院医療費の助成. 12） Web杜のたより 第45号（2016. 事前協議設計説明書（様式第5号. |健康保険に返納を行った場合に作成する労災請求用紙（様式第7号、16号の5）については、医療機関 （薬局含む）の証明が必要となりますが、この証明に要した費用は労災保険で支給することができませんの で御注意ください。 |Web杜のたより 第49号（2017. 支部様式第3号: 任命権者（所属長）意見書: 支部第3号. 2KB) 【2】要介護認定・要支援認定申請書受付票 受付票(PDFファイル:129. |〒880-8581 宮崎市下原町231番地1 tel：0985-25-4901（代表） 受付時間：月～金曜日 8：30～17：15 （祝・休日および 12月29日～1月3日を除く） |中小企業サポートセンター｜ セーフティネット保証（5号）認定 2019年5月20日; インターネット公売 関係様式等のダウンロード 2019年5月13日; 会計用請求書のダウンロードサービス 2019年4月1日; 屋外広告物許可関係書類 2017年6月16日 |様式7号（第16号の5） 看護・移送等に要した費用がある場合には、当該費用についての明細書及び看護移送等をした者の請求書又は領収書。 公共交通機関により通院した場合は、 通院(移送)費算定内訳書 を添付します。 |様式第六の四: 介護予防サービス介護給付費明細書 （介護予防特定施設入居者生活介護） 2019youshiki6-4. 公務（通勤）災害の認定請求等をしようとする際は、下記の書類一覧を確認いただき、必要な書類を提出してください。 書類一覧（pdf：60kb） 各種様式等 認定請求関係 |診断書（様式第2号）（エクセル：92kb）・・・手帳・自立支援共通 PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。 Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。 |開発行為事前審査願書（様式第3号：その1、その2）（pdf：123kb） 建設部住宅都市整備課. 救急告示病院・診療所（ワード：433キロバイト） 救急医療協力病院・診療所（ワード：161キロバイト） 歯科技工所（ワード：46キロバイトkb） 医療費. 5KB) 【1】記入例 家族用 記入例(PDF. 支部様式第1号: 診断書: 支部第1号（word：44kb） 支部様式第2号: 現認書・事実証明書: 支部第2号. 2kb) |様式名. 1kb) 問い合わせ |令和2年度未熟児養育医療制度のご案内（PDF形式108キロバイト） 養育医療給付申請書（様式第3号）（PDF形式85キロバイト） 医療意見書（様式第4号）（PDF形式92キロバイト） 世帯調書（PDF形式97キロバイト） マル福委任状（様式第1号）（PDF形式68キロバイト） |ホームページから申請書・届出書などをいつでも取り出すことができるよう、申請書等の様式を掲載しています。これにより、申請書等の入手のために市役所窓口に来ていただく必要がなくなり、また、入手した申請書にあらかじめ記入することによって、窓口での記入に要する時間が節約. 8kb) 住宅・建築物耐震診断結果報告書（補則様式7号） (pdfファイル: 52. |重度心身障害者医療費請求書(様式第4号) 重度心身障害者医療費請求書(様式第4号の2) 東松山市重度障害者等日常生活用具給付・貸与申請書兼利用者負担額減額申請書; 補装具費(購入・修理)申請書、補装具の請求及び受領に係る委任状 |補強計画書（補則様式5号） (pdfファイル: 141. 1: 請求省令附則第四条第五項による猶予届出書（様式第4号）(Excel:74KB) 「療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令」附則第四条第五項の規定に基づき、附則第四条第五項第一号から第五号のいずれかに該当する場合に提出してください |医療法. 8kb) 障害者控除申請書（様式第1号） (pdfファイル: 79. |（ocr様式）療養給付たる療養の費用請求書（訪看）通勤災害用（様式第16号の5（5）） [808kb] （OCR様式）検査に要した費用等請求書（非指定医療機関用）（診機様式第1号の3） [186KB] |請求省令附則第四条第二項による猶予届出書（様式第3号）…レセコン購入から5年又はリース契約中の場合（pdf66kb） 提出期限は終了いたしました; 請求省令附則第四条第五項による猶予届出書（様式第4号）…電子レセプトによる請求が特に困難な場合（pdf20kb） |介護給付費算定に係る体制等に関する届出（（介護予防）認知症対応型共同生活介護） 介護給付費算定に係る体制等に関する届出（居宅介護支援） 介護給付費算定に係る体制等に関する届出（第一号訪問事業） |松原市に提出する申請書・届出書等をインターネットを通じてダウンロードすることができます。提供しているもの以外の申請書類については、市の担当課、その他窓口で配付するものをご利用ください。申請受付時間は原則として開庁時間となります。（開庁時間：午前9時から午後5時30分. 記載例. |アフターケア委託費請求総括表はこちらより印刷してください。 労災保険給付関係請求書等ダウンロードについて 労災診療費の請求にあたり、患者様が用意し必要になる様式(様式第5号や 第16号の3 等)は厚生労働省のホームページよりダウンロードできます。 |東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律第128条第1項第1号の規定による認定申請書((1)イ関係) 形式1 形式2 東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律第128条第1項第1号の規定による認定申請書((1)ロ関係) |医療機関にとって、労災5号様式（様式第16号の3）は超重要ということです。 これがなければ、医療費を請求できませんからね！ また、確実に医療費を労災へ請求するための確認の書類としての役割もありますので、できるだけ早い段階で提出をしてもらう. ひとり親家庭の医療費助成. 電話番号:0220-34-2316. 医療費支給申請書(様式第3号) (pdfファイル: 61. |（様式第2号） 請求省令附則第四条第二項による猶予届出書（様式第3号） 医請求省令附則第四条第五項による猶予届出書（様式第4号） 請求省令第七条第一項による書面による請求の開始届出書（様式第5号） |介護サービスの利用を希望する人は申請書【1】、【2】の両方を準備し、申請してください。 PDF Word 【1】要介護認定・要支援認定申請書 申請書(PDFファイル:44. |様式ダウンロード. 使用目的. 2kb) 木造住宅耐震改修費内訳書（補則様式6号） (pdfファイル: 14. 医療法人に関する手続き. Title: 保発第0524003号 Author. （様式第5号） 施術機関コード. 特定医療費（介護給付等）請求書（pdf：251kb） 特定医療費請求書または特定医療費（介護給付等）請求書を提出する方で、受給者以外の口座に特定医療費の振込を希望される場合は、委任状. 03） 学校現場での取組（事故防止対策. 提出先. 開発行為事前協議申出書（様式第4号）（pdf：83kb） 建設部住宅都市整備課. 市内在住の障がいのある65歳以上の方の医療費を医療保険の範囲内で自己負担分を助成するものです。 ただし、対象となる医療費であっても付加給付金等は除かれます。 |公務（通勤）災害認定等請求様式. 新型コロナウイルス感染症の感染拡大と収束が反復される中、院内等で感染拡大を防ぎながら地域で求められる医療を継続して提供できるよう、感染拡大防止対策等の支援を行います。 |労災申請用紙 ダウンロード【5号様式をダウンロード・6号様式をエクセルで作成・23号様式の記入例・書類・両面】 労災が起こった時、治療費や入院費を会社に出してもらうために申請するのが、労災保険です。 労災保険は自分から申請しなければ、企業から受給できません。 労災申請用紙に. 都市計画. 7） 東京地域. 様式第2号: 通勤災害認定請求書: 様式第2号. |申請書ダウンロード（高松市立地適正化計画） 建築計画概要書閲覧規則別記様式：建築計画概要等閲覧申請書; 耐震改修に関する法律施行規則第5号～第10号様式：認定申請書; 旅館施設等の建築等に関する指導要綱様式第1号：建築計画申出書 |（ocr様式）療養給付たる療養の費用請求書（訪看）_通勤災害用（様式第16号の5（5）） [182kb] （OCR様式）検査に要した費用等請求書（非指定医療機関用）（診機様式第1号の3） [41KB] |重度心身障がい者（後期高齢者）医療費請求書 [570KB pdfファイル] 内容. 学校現場での取組（事故防止対策） 東京第91号（2021. 9KB) 受付票(Wordファイル:47. 特定医療費請求書（zip：16kb） 特定医療費請求書（pdf：181kb） 6: 特定医療費(指定難病)証明書(様式第5号) ※5の添付書類. 7kb) 住宅・建築物耐震化促進事業変更申請書（様式第4号） (pdfファイル: 43. 4） Web杜のたより 第47号（2017. |地域生活支援給付費請求書（様式第10号） Word PDF: 地域生活支援給付費明細書（様式第11号） Word PDF: サービス提供実績記録票（様式第12-1号から様式第12-5号） Excel PDF: 施設外就労実績報告書 Word |地区計画等の区域内における建築等に関する様式のダウンロード （ 2020年6月5日 都市計画課 ） 道路使用許可 申請書ダウンロード （ 2020年4月27日 建設課 ） 道路／法定外公共物の工事に関する申請書（道路法第24条申請）ダウンロード （ 2020年4月27日 建設課 ） |「医療機関・薬局等における感染拡大防止等支援事業」の実施について 1 概要. |ダウンロード. 1） Web杜のたより 第46号（2016. 5） Web杜のたより 第48号（2017. 様式第1号: 公務災害認定請求書: 様式第1号. 子ども医療費助成.