さいたま市国民健康保険では、高額療養費の払戻しを受けられる世帯に対して、その診療を受けた月のおおむね3か月後に高額療養費の支給申請書を送付いたします。 高額療養費支給申請書が届きましたら、区役所保険年金課で申請の. |医療機関等で窓口に支払った自己負担額が、高額療養費自己負担限度額を超えた場合、その超えた分が申請により高額療養費として支給されます。 該当する場合は、診療月から2ヵ月から3ヵ月後に申請書を市役所国保年金係から送ります。 |療養の給付; 療養費（移送費） 高額療養費; 出産育児一時金; 葬祭費; 一部負担払戻金; 疾病入院給付金; 資金貸付; 給付金の申請; インフルエンザ予防接種補助・宿泊旅行補助; 各種申請書ダウンロード; けが・交通事故について. 市役所本庁舎・市民部各事務所. 6kb) 高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 (174. ダウンロードした支給申請書と国民健康保険被保険者証・医療費の領収書を窓口に提出してください。(申請書は窓口にもあります。 |移送費支給申請書 （pdf/136KB） 食事療養差額支給申請書 （pdf/141KB） 高額療養費支給申請書 （pdf/127KB） 高額療養費支給申請書 記入例 （pdf/257KB） 高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 （pdf/147KB） |1. 12KB) Adobe Acrobat Reader DCのダウンロード（無償） |高額療養費支給申請書の書き方 （協会けんぽの物を使用しています） ①の記号と番号は、保険証の裏面に記載されている記号と番号を記入してください。 |1か月の医療費が高額になったときは、申請をして認められると、自己負担額を超えた分が後から支給されます。 申請書様式. 支給方法. 健診・節目健診; 健康診査. 高額療養費支給申請書; 3. 41kb) 【記入例】高額療養費支給申請にかかる申立書（同意書）(PDF形式, 167. 原則世帯主の口座に振り込みます。 |療養費; 葬祭費. 高額 療養 費 支給 申請 書 ダウンロード 添付書類 不要 様式ファイル. a4(両面) 手数料. 受付窓口. |70歳未満で国民健康保険に加入しています。このたび入院する予定なので、退院までに高額な医療費を用意しなくてはなりません。この負担を軽減する方法はありますか。 「高額療養費支給申請書」というのが送られてきました。これは何ですか。 |高額療養費の支給は、支給申請書提出後（1ヶ月半）も含め4か月半程度かかります。 その間、医療費が多額になり、医療費の支払いにお困りの世帯に療養費資金（無利子）をお貸しします。 |ダウンロード 国民健康保険療養費支給申請書（pdf形式 103キロバイト） 2 やむを得ず保険証を使わずに診療を受けた場合 （14日以内の国保加入手続きまでに病院にかかった・旅先で急病になった など） |本人高額療養費支給申請書 一部負担還元金支給申請書 : 組合から送付させていただく申請書となりますので、申請書をダウンロードすることはできません。 17: 家族高額療養費支給申請書 家族療養付加金支給申請書 |※2療養を受けた月以前の1年間に、3ヵ月以上の高額療養費の支給を受けた（限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む）場合には、4ヵ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。 |高額療養費過払い額相殺支給に関する同意書（両面） (200. 医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。 |高額療養費の申請. |申請書; 1: 療養費支給申請書 Excel / PDF: 2: 高額療養費支給申請書 Excel / PDF: 3: 高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 Excel / PDF: 4: 食事療養費差額支給申請書 Excel / PDF: 5: 高額介護合算療養費支給申請書 Excel / PDF: 6: 葬祭費支給申請. 7KB） 高額療養費支給申請書（後期高齢者医療用） （Word 36. 国保加入者が亡くなったとき（葬祭費） 入院時食事療養費・高額療養費限度額適用認定証. |高額療養費は、診療月の翌月初日から起算して2年間ご申請いただけます。 高額療養費の支給について 病院の窓口で支払った医療費の自己負担が、1か月に一定の額(自己負担限度額といいます。 |健康保険高額療養費支給申請書を使用し自己負担限度額を超えた分を申請した場合、支給されるまで3ヶ月程度かかってしまいます。そのため、場合によっては家計に負担がかかる恐れがあります。 |令和2年4月より、下記の要件を満たす世帯については、初回のみ申請書の提出が必要ですが2回目以降は登録した口座に自動振込されます。 ※初回の申請については、「高額療養費の支給について（お知らせ）」が届いてからお願いいたします。 |高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 70歳以上の一般所得者の外来自己負担額が高額になったとき 健康保険 被保険者 訪問看護療養付加金支給申請書 |今までは高額療養費の支給を受ける場合は、該当月の支給申請書を区役所等に持参・郵送する必要がありました。 今後は下記のいずれにも該当する方は、初回のみ申請書の提出が必要になりますが、2回目以降は登録口座（初回申請時の口座）へ自動的に. |医療費が高額になるとき 限度額適用認定申請書 治療用装具を購入・はり・あんま・医療費の立替払いをしたとき 療養費支給申請書 ※両面印刷 病気やケガで仕事を休んだとき 傷病手当金支給申請書 ※両面印刷 出産したとき |健康保険傷病手当金支給申請書; 健康保険療養費支給申請書（立替払等、治療用装具、生血、海外療養費） 健康保険限度額適用認定申請書; 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書; 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |各種届出書・申請書 ダウンロード. |申請書: 記入例: 国民健康保険高額療養費支給申請書 ※医療費が高額になったとき 〔高額療養費の仕組みと申請に必要な添付書類はこちらでご確認ください〕 申請書: 記入例 |はじめて高額療養費が発生したときに対象者にお送りします。 高額療養費発生前に申請することはできません。 すでに申請されているかたが振込口座を変更する場合や相続人の口座へ変更する場合にもこちらをごご利用ください。 |国民健康保険高額療養費支給申請書 ダウンロード 国民健康保険給付費等にかかる相続人代表者届け出及び支給決定額の代表相続人への受領委任届出書（PDF：112KB） （更新日：令和2年10月15日） |高額療養費は、一医療機関での受診・入院時は広域連合が医療機関に直接支払うことで被保険者本人の負担軽減を図っています。 また、複数の医療機関受診時の償還払いについても、一度申請していただいていると、その後は毎回申請いただく必要はあり. |申請書の記入は記入例及び記載要領等を参考にしてください。 なお、この用紙と下記の「必要なもの」をお持ちの上、窓口でお手続き願います。 受付窓口 |※ 申請書は申請書様式ダウンロードページの「高額療養費支給申請書」にあります。 須賀川市申請書様式ダウンロード（保険年金課） 申請場所. |静岡市国保では高額療養費に該当した場合は、診療月の約2ヵ月後に高額療養費支給申請の案内ハガキを送ります。 ハガキが届きましたら、支給申請のため各区保険年金課、蒲原支所の窓口にお越しください。 |高額療養費支給申請にかかる申立書（同意書）(docx形式, 33. 9kb) 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 (190. 高額療養費限度額適用認定申請書（pdf形式 104. 療養費支給申請書（立替払等、治療用装具、生血） 2. 5kb) 後期高齢者医療療養費等支給申請書 (147. 葬祭費支給申請書（pdf形式 110キロバイト） 使用できる場所など. 年間の高額療養費支給申請書兼自己負担額. 高額療養費支給申請書の様式は下記リンクからダウンロードできます。 |高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 [pdfファイル／407kb]／記載例 [pdfファイル／236kb] 葬祭費支給申請書 [PDFファイル／105KB] ／ 記載例 [PDFファイル／463KB] |213669-1-143491 支給申請書 合算高額療養費付加金 家族療養費付加金 一部負担還元金 高額療養費 記入の方法は、裏面に記載されていますので、よくお読みになり必要事項を黒のボールペンでご記入ください。 |医療費が高額になったときは、限度額を超えた分が申請して認められるとあとから支給されます。 70歳未満のかたの場合（月額） 所得要件 適用区分 3回目まで 4回目以降 旧ただし書所得 901万円超 ア 252,600円＋ （医療費－842,000円）×1% 140,100円 旧ただし書所得 600万円超～901万円以下 イ 167,400円. 高額療養費支給申請書（後期高齢者医療用） （PDF 91. 高額療養費支給申請書; 様式サイズ. |高額療養費・一部負担還元金・家族療養費付加金 ・合算高額療養費付加金支給申請書 |後期高齢者医療高額療養費支給申請書[pdf] 高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書[pdf] 後期高齢者医療葬祭費支給申請書[pdf] 後期高齢者医療一部負担金免除申請書[pdf] 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付. 各種届出書の様式は、下記よりダウンロードし、ご利用いただくことができます（リンクされていない様式については、現在ご利用いただけません）。 |高額療養費支給申請書 [pdfファイル／117kb] PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。 Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。 . 保険年金課 〒939-0294 射水市新開発410番地1 tel：0766-51-6628 fax：0766-51-6659 |高額療養費の申請について、起算日から2年で時効を迎えます。 時効の起算日は診療月の翌月1日とされており、時効の成立以降は給付が受けられなくなります。 国民健康保険高額療養費支給申請書のダウンロードについては、下記リンク先をご参照ください。 |申請・届出の窓口: 市民生活部 国保年金課 国保担当: 手数料の有無: 無: 申請書のダウンロード: 療養費支給申請書兼請求書[pdfファイル／152kb] 備考: 申請内容によっては、支給できない場合があります。 |8 高額療養費支給申請書: 申請事務の概要: 高額療養費の支給申請: 申請用紙ダウンロード: 申請書 [pdfファイル／201kb] 申請書記入上の注意事項: 被保険者証番号，療養を受けた人の名前・生年月日・個人番号（マイナンバー）， |＜申請に必要なもの＞ 高額療養費支給の申請案内文書 支給申請書（必要箇所に記入・捺印したもの） 国民健康保険被保険者証 官公庁発行の身分証明書（運転免許証・マイナンバーカードなどいずれかひとつ） 印鑑（シャチハタなどのゴム印は不可） |ボクの友人の奥さんが先日、帝王切開で元気な赤ちゃんを出産。その後、高額療養費制度を申請し、分娩費用の一部を払い戻してもらおうと思いました。しかし、結果は適用対象外。帝王切開の費用は全て自己負担となりました。インターネットの記事には「帝王切開 |・高額に該当する領収書すべて ・振込先の口座情報が確認できるもの（通帳など） ・世帯主および対象者のマイナンバーのわかるもの（詳しくは こちら ） 提出書類様式. 3kb. 保険年金課国保給付係、長沼・岩瀬市民サービスセンター. |1ヶ月の自己負担額が高額になったとき、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として申請により支給されます。 申請方法. 0KB） |後期高齢者医療の高額療養費の支給申請は初回のみで、以後の申請は不要です。 該当があった場合は2回目以降は自動的に支給されます。 ただし、振込口座を解約もしくは変更するときは振込口座変更の届出等が必要になります。 |申請書ダウンロード; 医療費が高額になったとき; 医療費が高額になったとき.